access_time Publié 05.09.2019

Sans détour n°37/38, Teil 2

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Sans détour n°37/38, Teil 2

05.09.2019

Pour les médecins hospitaliers

Maladie de Moschcowitz: plus de «signum mali ominis»

Le purpura thrombotique thrombocytopénique, acquis, d’origine auto-immune, est déclenché par des auto-anticorps inhibant une protéase (ADAMTS13) normalement censée dégrader le facteur von Willebrand, une molécule multimérisée. Il en résulte des microthromboses riches en plaquettes avec une anémie hémolytique d’origine mécanique (outre la consommation ­«périphérique» de thrombocytes) et des dysfonctionnements d’organes d’origine ischémique. Les approches thérapeutiques suivantes ont considérablement amélioré le pronostic de ce diagnostic, quasiment équivalent à l’origine à une sentence de mort (mortalité autrefois >90% et aujourd’hui <20%):

1 plasmaphérèse et perfusions de plasma (ou perfusions d’ADAMTS13 recombinante) pour éliminer les auto-anticorps et apport de protéases fonctionnelles;

2 perfusions d’anticorps (caplacizumab) pour inhiber les interactions entre les facteurs von Willebrand et les thrombocytes (objectif: réduction des microthromboses et contrôle des exacerbations);

3 immunosuppression pour inhiber à long terme la production d’auto-anticorps.

Blood 2019, doi.org/10.1182/blood.2019000954

Rédigé le 04.08.2019.

© Sherry Young  | Dreamstime.com

 

Cela nous a réjouis

L’avantage de la blouse blanche et de la cravate

Sans détour, nous nous sommes réjouis qu’à la suite d’études précédemment réalisées auprès de divers ­hôpitaux américains[1], une étude de l’hôpital universitaire de Zurich [2] révèle que le soin apporté aux ­vêtements par le médecin suscite chez les patients davantage de confiance et un sentiment de compétence médicale supérieure. Toute une série de nuances sont décrites, notamment les préférences en fonction de l’âge des patients. Au vu de cette tendance, la version conservatrice des vêtements devrait néanmoins toujours être choisie; chez les femmes, il est recommandé de ne pas souligner de manière excessive d’éventuels atouts extérieurs. Le soin de l’apparence ne peut, bien entendu, pas remplacer la confiance inspirée tout naturellement, mais plutôt la renforcer significativement. L’étude documente également le respect général que les médecins sont disposés à témoigner à leurs patients.

1 BMJ open 2018, doi.org/10.1136/bmjopen-2017-021239

2 BMJ open 2019, doi.org/10.1136/bmjopen-2018-026009

Rédigé le 02.08.2019.

© Tab1962 | Dreamstime.com

 

Cela ne nous a pas réjouis

Résistances alarmantes du VIH

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) rapporte que, dans 12 pays, les résistances du VIH envers des traitements dits de première intention (éfavirenz, ­névirapine) ont augmenté de plus de 10%. Avec cette fréquence, l’efficacité et le contrôle de l’épidémie sont remis en question. Les pays concernés se situent en Amérique centrale, en Afrique, mais aussi en Asie. Avec 25%, le Honduras est en triste tête. L’OMS recommande le passage à un autre médicament (doglutavir), ce qui, en présence de déficits identiques en termes de délivrance et de surveillance de la prise, devrait uniquement déplacer le problème.

Figure: Des virus IH (en jaune) infectent une cellule T humaine (en bleu). Crédit: Seth Pincus, Elizabeth Fischer and Austin Athman, National Institute of Allergy and Infectious Diseases/National Institues of Health (NIH).

www.who.int/hiv/pub/drugresistance/hivdr-report-2019/en/.

Rédigé le 31.07.2019.

 

Cela ne nous a pas non plus réjouis

Ambassadeurs académiques et/ou marketing industriel?

En novembre se déroule à nouveau l’assemblée annuelle de la «American Society of Nephrology», la conférence du monde scientifique (jusqu’à présent) de loin la plus approfondie et passionnante sur le plan académique dans le domaine de la physiologie et pathologie rénales. Deux des trois orateurs principaux sont cette année à 100% des représentants de l’industrie (employés et entrepreneurs).

Un pas dans la mauvaise direction! Nous y assisterons sans détour et viendront ensuite au rapport!

www.asn-online.org/education/kidneyweek/

Rédigé le 31.07.2019.

© Alex Grichenko | Dreamstime.com

 

Cela nous a également interpellés

Ce patient atteint de BPCO ne présente-il pas également une ostéoporose?

Les fractures vertébrales ostéoporotiques ont un effet négatif à long terme sur la capacité vitale pulmonaire. Processus inflammatoires systémiques, stress physique limité sur le squelette et causes associées au traitement jouent un rôle essentiel sur le plan étiologique en cas d’ostéoporose associée à une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Une grande analyse des ouvrages de référence révèle que la prévalence d’une ostéoporose en cas de BPCO s’élève à près de 40% ou encore qu’une BPCO triple la probabilité de la présence d’une ostéoporose (odds ratio 2,83). En cas de cachexie pulmonaire, la situation s’aggrave: les odds ratios s’élèvent à 4,26 pour un indice de masse corporelle inférieur à 18,5 et à 3,65 pour la présence d’une sarcopénie.

En bref, en cas de BPCO, il convient de rechercher et de reconnaître précocement l’ostéoporose comme une comorbidité pertinente!

Chest 2019, doi.org/10.1016/j.chest.2019.06.036

Rédigé le 01.08.2019.

© Andrii Yalanskyi | Dreamstime.com

 

Quizz diagnostic: pas si évident que supposé

Une sud-américaine âgée de 31 ans atteinte d’hyperménorrhée (fibrome/myome de l’utérus) et de dépression se plaint de douleurs abdominales diffuses, parfois accompagnées de vomissements. Les examens clinique et radiologique des douleurs abdominales n’ont fourni aucun diagnostic. Hémoglobine: 9,5 g/dl, hématocrite: 28%, MCV: 69 fl, réticulocytes: 5,4% (donnerait un indice de réticulocytes de 1,8), hypochromie et microcytose sévères au microscope. La panendoscopie (supérieure et inférieure) n’a abouti à aucun diagnostic. L’anamnèse (ultérieure) a révélé que la patiente avait pour obsession de gratter et manger la peinture des murs et le crépi de son appartement (trouble dit de Pica). Cette histoire s’étend sur plus de deux ans avec des améliorations et des récidives de l’anémie et/ou des douleurs abdominales. La patiente prenait parfois du sulfate de fer avec une amélioration documentée de l’anémie.

Diagnostics entrant en question (1–4 réponses correctes possibles):

A Anémie ferriprive en présence d’hyperménorrhée avec Pica

B Thalassémie mineure

C «Craving» d’origine psychique pour les matériaux contenant du phosphate (liaison secondaire avec le fer dans l’intestin et troubles de l’absorption du fer comme par ex. pour les céréales)

D Intoxication au plomb

 

© Andranik Hakobyan | Dreamstime.com

Prof. Dr méd. Reto Krapf

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