access_time Publié 16.07.2019

Sans détour n° 31/32, 1ère partie

Prof. Dr méd. Reto Krapf

Sans détour n° 31/32, 1ère partie

16.07.2019

Vous trouverez ici les derniers articles "Sans détour" en ligne.

Zoom sur … 

Stéroïdes androgéniques anabolisants

  • Utilisés par les sportifs de force et les culturistes, et en tant que substance dopante dans le sport professionnel
  • De plus en plus souvent utilisés (à des doses souvent très élevées) par les hommes pas particulièrement sportifs, qui veulent paraître plus musclés (hommes d’âge jeune à moyen) ou se sentir plus forts (à partir d’env. 50 ans)
  • Effets indésirables: faible HDL, hépatotoxicité (péliose hépatique, tumeurs, cholestase, ne vaut pas pour la testostérone), infertilité, atrophie testiculaire (spermiogenèse inhibée), déficit en œstradiol (pour les anabolisants synthétiques: diminution de la libido/fonction érectile, ostéoporose), polyglobulie
  • Prévalence élevée de consommation concomitante de tabac, de cannabis, d’alcool, d’autres drogues et de «nutraceutiques» (contrôle souvent insuffisant) – Après une utilisation durant >1 an, suppression prolongée de l’axe gonadotrophines-testostérone
  • Manifestation la plus fréquente: infertilité chez un homme particulièrement musclé

JCEM 2019, doi:10.1210/jc.2018-01882

Rédigé le 25.06.2019.

© Andor Bujdoso | Dreamstime.com

Pertinents pour la pratique

Pas encore d’équivalent féminin pour la pilule bleue

Sans détour, nous avons été surpris d’apprendre après coup que la «Food and Drug Administration» (FDA) a lancé en 2016 une initiative destinée à faciliter les recherches des fabricants de médicaments pour la mise au point d’une option thérapeutique pour le désir sexuel hypoactif chez la femme*.

Un des résultats est à présent déjà disponible: un activateur des récepteurs de la mélanocortine devant être injecté par voie sous-cutanée 45 minutes avant un rapport sexuel planifié. Sur une échelle de 1 à 6, le désir sexuel est passé d’à peine 1,2 à 2,4 chez 25% des femmes. L’effet placebo était (comme il fallait sans doute s’y attendre) impressionnant: 17% des femmes ont ressenti le même effet (c.-à-d. augmentation du désir). Les nausées, qui sont survenues dans 40% des utilisations initiales, étaient le principal effet indésirable. L’activateur est désormais autorisé par la FDA (Vyleesi®). D’après les dispositions de l’autorisation, le médicament peut être pris au maximum 8 fois par mois.

Mais ce sont avant tout les conditions d’administration, le nombre limité de répondeuses et le grand effet placebo qui pourraient, du moins en partie, constituer un frein à l’achat.

* La FDA classe ce trouble parmi les 20 principaux problèmes de santé.

https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-new-treatment-hypoactive-sexual-desire-disorder-premenopausal-women

Rédigé le 24.06.2019.

© Kjrstudio | Dreamstime.com

Pertinents pour la pratique

Une avancée majeure dans la prévention du diabète sucré de type 1

 

D’après les connaissances actuelles, le diabète sucré de type 1 (DT1) est déclenché par un facteur environnemental en cas de constellation génétique (HLA) correspondante. Un mécanisme physiopathologique central est la destruction des cellules bêta par les lymphocytes CD8, qui sont activés par une molécule de surface ­appelée CD3. Des anticorps anti-CD3 sont parvenus à ralentir la destruction supplémentaire des cellules bêta chez des patients atteints de DT1, mais sans toutefois freiner de manière déterminante le diabète.

Une petite étude en double aveugle et contrôlée contre placebo a désormais traité des apparentés non diabétiques (n = 76; les ¾ étaient âgés de moins de 18 ans) de patients atteints de DT1 avec un tel anticorps anti-CD3 (tépli­zumab). Les volontaires présentaient un risque élevé (au minimum deux auto-anticorps associés au diabète et une tolérance orale au glucose pathologique) de développer eux-mêmes un DT1. Sous traitement par anticorps anti-CD3, le diabète sucré est survenu env. 2 ans plus tard (p <0,006). Les lymphopénies et les éruptions cutanées étaient les principaux effets indésirables, également observés dans d’autres études.

Les diabétologues sont sur la bonne voie!

N Engl J Med. 2019, doi:10.1056/NEJMoa1902226

Rédigé le 01.07.2019.

© Jarun011 | Dreamstime.com

 

Nouveautés dans le domaine de la biologie

Résistance à la L-DOPA en cas de maladie de Parkinson

La déplétion dopaminergique progressive joue un rôle essentiel dans la maladie de Parkinson. Etant donné que la dopamine ne peut pas franchir la barrière hémato-encéphalique, le traitement consiste à administrer de la L-DOPA, qui est décarboxylée en dopamine dans le cerveau. Avant le passage de la barrière hémato-encéphalique, cette conversion est empêchée par un inhibiteur de décarboxylase circulant uniquement en dehors du système nerveux central (carbidopa). Des représentants du microbiome intestinal (notamment Enterococcus faecalis, voir figure, mais aussi lactobacilles) sont manifestement capables de décarboxyler la L-DOPA en dopamine dans la lumière intestinale ­(tyrosine décarboxylase; l’inhibiteur de décarboxylase est inefficace dans ce contexte). D’autres bactéries sont ensuite capables de déshydroxyler la dopamine en tyra­mine.

Il est ainsi possible que les fluctuations interindividuelles de la réponse à la L-DOPA correspondent à une modulation induite par le microbiome du métabolisme présystémique de la L-DOPA. En cas de résistance à la L-DOPA, il serait possible de tester les selles quant à la présence d’entérocoques, qui expriment le gène responsable (tyrosine décarboxylase). Un autre fait intéressant est qu’il existe une molécule pouvant être administrée par voie orale, qui inhibe significativement ce produit génique (S-alpha-fluorométhyltyrosine [1]) et pourrait potentiellement rétablir la réponse à la L-DOPA. L’intestin grêle (= site de résorption de la L-DOPA) n’est-il pas normalement stérile, rendant ainsi les résultats de l’étude insignifiants?

Les symptômes gastro-intestinaux associés à la maladie de Parkinson, tels que transit intestinal prolongé, vidange gastrique retardée, constipation etc., peuvent, comme nous le savons déjà depuis longtemps [2], directement et indirectement aboutir à une pullulation bactérienne. Il serait dès lors même concevable que la perte d’efficacité de la L-DOPA au cours du traitement soit une conséquence de cette séquence physiopathologique.

On ne sait pas dans quelle mesure la tyramine synthétisée peut induire un «tyramine syndrome» (entre autres élévations de la pression artérielle), comme cela s’observe avec certaines variétés de fromages, mais les hypertensions sont loin d’être rares chez les patients parkin­soniens traités.

Figure: Image au microscope électronique à balayage («scanning electron microscope» [SEM]) de Enterococcus faecalis (© CDC/ Pete Wardell).

1 Science. 2019, doi:10.1126/science.aau6323

2 Nature. 1971, doi:10.1038/229414a0

Rédigé le 01.07.2019.

Pour les médecins hospitaliers

Double inhibition plaquettaire après pose d’un stent: pour combien de temps?

 

L’association d’un inhibiteur de la cyclo-oxygénase (acide acétylsalicylique) et d’un inhibiteur du récepteur P2Y (clopidogrel et al.) est appelée «double inhibition plaquettaire». Il s’agit de l’approche standard après les interventions coronariennes percutanées et les implantations de stents à élution médicamenteuse de nouvelle génération. Elle est recommandée pour une période de ≥12 mois [1].

Toutefois, une synthèse de diverses études cliniques a désormais révélé qu’une durée de traitement de seulement 6 mois présentait une efficacité similaire aux traitements plus longs (12 mois), mais était associée à moins d’effets indésirables hémorragiques (y compris graves). Les traitements encore plus longs (>18 mois) étaient même associés à une augmentation de la mortalité globale.

D’une manière générale, il est donc désormais possible d’envisager un net raccourcissement de la durée de la double inhibition plaquettaire, sauf si des raisons cliniques et techniques indiquaient un risque individuel accru d’ischémie [2].

Une étude japonaise soutient elle-aussi une plus courte durée de la double inhibition plaquettaire: chez près de 3000 patients, l’arrêt de l’acide acétylsalicylique (poursuite de l’inhibiteur du récepteur P2Y) après 1 mois a montré des résultats encore meilleurs que ceux du traitement de 12 mois en termes d’évènements cardiovasculaires et de prévention des hémorragies [3].

1 Nat Rev Cardiol. 2016, doi:10.1038/nrcardio.2015.113

2 BMJ. 2019, doi:10.1136/bmj.l2222

3 JAMA. 2019, doi:10.1001/jama.2019.8145

Rédigé le 01.07.2019.

© Arne9001 - Dreamstime.com

 

Toujours digne d’être lu

Mécanismes d’acclimatation aux périodes de chaleur

Dans le cadre d’une expérience de 14 jours (!) réalisée en chambres métaboliques, une étude a évalué les effets du séjour et du travail à une température d’env. 45 °C (12 heures) durant le jour et d’env. 37 °C durant la nuit chez cinq jeunes hommes en bonne santé.

Dans cette expérience quelque peu héroïque, tous les volontaires ont augmenté leur capacité d’effort et de travail en l’espace d’1 semaine, sans adaptation supplémentaire par la suite. Les reins ont retenu plus de sodium et de chlorure que la quantité qui aurait été nécessaire pour compenser les pertes dues à la transpiration.

En conséquence, les chercheurs ont constaté, de façon contre-intuitive, une expansion du volume plasmatique et du volume interstitiel, probablement en guise de réserve en prévision de conditions environnementales encore plus hostiles.

Medicine (Baltimore). 1955, doi:10.1097/00005792-195509000-00002

Rédigé le 01.07.2019 (à l’ombre, par une température de 34 °C).

© Andrii Zorii | Dreamstime.com

 

Prof. Dr méd. Reto Krapf

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Publié 16.07.2019

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